Кишковий свищ - це патологічне кишково-шкірне з’єднання. Він може виникнути після будь-якого хірургічного втручання в шлунково-кишковому тракті. Хоча це не є частим ускладненням, воно представляє серйозну діагностичну та терапевтичну проблему. Які причини і симптоми кишкового свища? Як проходить лікування?
Кишковий свищ - це патологічне кишково-шкірне з’єднання. Свищ - це ненормальний зв’язок двох або більше внутрішніх органів або внутрішнього органу з поверхнею тіла. Вони можуть виникнути в результаті патологічних процесів (наприклад, травми, інфекції), але їх також можна навмисно проводити в рамках хірургічного лікування, тому ми часто можемо зустріти термін «кишкова свища» в контексті кишкової стоми, що не зовсім правильно.
Послухайте, які причини і симптоми кишкового свища. Це матеріал із циклу СЛУХАЙ ДОБРЕ. Підкасти з порадами.
Щоб переглянути це відео, увімкніть JavaScript і подумайте про оновлення до веб-браузера, що підтримує відео HTML5
Кишковий свищ: види
Ми можемо розділити свищі на дві групи:
- внутрішні - патологічні зв’язки, не пов’язані зі шкірою
- клубово-клубові нориці
- клубово-кишкова
- ентеро-сечовий міхур
- шлунково-поперечний
- ентеро-вагінальний
- товстий кишечник у піхву або плевральну порожнину
- зовнішні (ентеро-шкірні) - зв’язки між шлунково-кишковим трактом і шкірою
Як утворюється кишковий свищ?
Існує три шляхи розвитку кишкової свищі:
- процес захворювання спочатку залучає кишечник, а потім поширюється на навколишні структури
- здоровий кишечник може потрапити під впливом процесу захворювання з сусідніх органів
- є травма товстого кишечника - ятрогенна або нерозпізнана
Найпоширенішими причинами кишкового свища є:
- післяопераційні ускладнення (особливо лапаротомія з резекцією кишечника внаслідок раку, звільнення спайок, кишкова непрохідність) є найбільш частими причинами, що становлять 80-85% свищів
- Хвороба Крона сприяє виникненню свищів між петлями кишечника, ентуро-сечових міхурів.
- радіаційні пошкодження
Близько 15 відсотків усіх кишкових свищів є спонтанними (спонтанними).
Передопераційні фактори, що сприяють утворенню нориць:
- недоїдання
- інфекція
- екстрена операція у пацієнтів з гіпотонією, ішемією, переохолодженням або гіпоксією
Профілактика кишкових свищів
До запланованої операції будь-які недоліки слід виправити. Контролюється рівень глюкози в крові, об’єм серцевого викиду та морфологічні параметри. Найбільш бажано, щоб рівень альбуміну не перевищував 3 г / дл, тоді як втрата ваги в передопераційному періоді (кілька місяців) не повинна перевищувати 15% від початкової ваги. У разі співіснування діабету або анемії слід ретельно контролювати їх перебіг. Оскільки інфекції сприяють утворенню свищів, перед операцією вводять профілактичну дозу внутрішньовенних антибіотиків. Ситуація набагато складніша у випадку екстрених процедур. Збалансування серцево-судинних та дихальних показників та технічно точне виконання процедури є єдиною профілактикою утворення нориць. Перед закінченням операції та закриття очеревинної порожнини слід перевірити органи на можливі ятрогенні пошкодження та їх відновлення.
Кишковий свищ: симптоми
Симптоми свища зазвичай розвиваються через 7-10 днів після операції. Вони повинні хвилюватися:
- брадикардія
- озноб
- відсутність повернення нормальної перистальтики
- гематома в рані
- просочування вмісту кишечника в рану і мацерація шкіри
Тоді виникають ускладнення:
- порушення води та електролітів
- недоїдання
- системне зараження симптомами поліорганної недостатності - це найчастіша причина смерті у хворих на кишковий свищ
Кишковий свищ: діагностика
Для того, щоб взагалі запідозрити наявність кишкової фістули, дуже важливо зібрати детальний анамнез, враховуючи попередні процедури. Важливо оцінити вміст трубки після операції або витоку з рани. Ми оцінюємо його характер, колір та обсяг. Вміст кишечника або повітря в статевих шляхах або сечовому міхурі свідчить про сечостатевий свищ. Діагностичні тести, що полегшують діагностику, включають:
- біохімічна оцінка виділень
- Рентген травного тракту
- проходження тонкої кишки
- контрастна інфузія в товсту кишку
- УЗД
- КТ (комп’ютерна томографія)
- МРТ (магнітно-резонансна томографія)
Якщо це можливо, проводять фістулографію, тобто візуалізують свищ із використанням контрастної речовини, що вводиться через зовнішній отвір нориці до її каналу. Також слід провести бактеріологічне дослідження через високий ризик зараження.
Кишковий свищ: лікування
Основною метою лікування є закриття нориці та відновлення безперервності травного тракту. Завжди слід проводити детальну діагностику, щоб визначити розмір нориці та її розташування. Ми компенсуємо дефіцит води, електролітів, метаболізму та енергії. Фармакологічне лікування може розглядатися у пацієнтів з невеликою кількістю вмісту свищів та відсутністю ознак інфекції. У разі ускладнень, наприклад, септичних розладів або кровотеч, ми застосовуємо відповідне лікування.Не забувайте правильно доглядати за шкірою навколо зовнішнього отвору нориці, щоб запобігти пошкодженню та ерозії.
Рішення про вибір консервативного чи хірургічного лікування повинно прийматися індивідуально.
Найважливішим елементом лікування є раннє впровадження інтенсивного парентерального та ентерального харчування. Як виявляється, парентеральне харчування збільшує шанси спонтанного загоєння свищів до 70% і, водночас, знижує смертність до 6-20%. До запровадження інтенсивних методів годування смертність становила 60-100%.
До факторів, що знижують ймовірність самовільного загоєння свища, належать:
- повне розчинення анастомозу
- великий отвір в кишечнику
- перешкоджений прохід нижче нориці
- наявність стороннього тіла
- посилений запальний процес поблизу свища
- активна хвороба Крона
- променевий ентерит.
Якщо свищ не зажив спонтанно протягом 4-6 тижнів, а пацієнт адекватно харчується, загальний стан покращився, інфекція вилікувана і виділення з свища зменшились, це є показанням до повторної операції. В рамках хірургічного лікування проводять: висічення кишки за допомогою свища і тимчасовий одночасний анастомоз, створення кишкового свища над існуючим норицем, виробництво декомпресійного свища над реконструйованим новим анастомозом. Крім того, лапароскопічні методи також застосовуються з хорошими результатами при одночасному зменшенні ускладнень.
Пацієнти з діагностованим запаленням кишечника - початкове консервативне лікування парентеральним харчуванням здається ефективним, на жаль, після відновлення ентерального харчування свищі мають тенденцію до рецидиву. З цієї причини операцію слід починати негайно після мимовільного закриття нориці.
Серед пацієнтів із запальними захворюваннями кишечника хворі Кроном становлять особливу групу. Розташування нориці має важливе значення при виборі методу лікування. Якщо ураження вражає уражену частину кишечника, мимовільне закриття малоймовірне і показана рання резекція. Однак у разі свища здорового відділу кишечника резекція не потрібна, оскільки це може призвести до мимовільного закриття.
У пацієнтів з кишковим свищем під час раку або після променевої терапії низькі шанси на одужання без резекції хворої кишки.
