Ендометріоз: симптоми, діагностика, лікування ендометріозу

Ендометріоз виникає з високою частотою, хоча механізм його утворення досі не встановлений. Тому лікування ендометріозу лише пом’якшує його наслідки. Що таке ендометріоз? Прочитайте або послухайте.

Ендометріоз (зовнішній ендометріоз) - це хронічне захворювання, при якому клітини ендометрія знаходяться поза їх належним розташуванням - тобто всередині матки. Спалахи ендометріозу найчастіше локалізуються в репродуктивних органах жінки, а також в інших сусідніх органах - сечовому міхурі, товстій кишці або очеревині. У рідкісних випадках клітини ендометрія можуть потрапляти навіть у дуже віддалені місця, такі як діафрагма, шкіра або легені.

Зміст

1. Причини ендометріозу
2. Види ендометріозу; стадії захворювання
3. Симптоми ендометріозу
4. Діагностика ендометріозу
5. Лікування ендометріозу
• фармакологічне лікування
• хірургія

Ендометріоз. Послухайте, які причини та симптоми захворювання та як його лікують. Це матеріал із циклу СЛУХАЙ ДОБРЕ. Підкасти з порадами

Щоб переглянути це відео, увімкніть JavaScript і подумайте про оновлення до веб-браузера, що підтримує відео HTML5

Причини ендометріозу

Сучасна концепція причин ендометріозу поєднує в собі кілька різних теорій, що виникли в результаті багаторічних досліджень цієї хвороби.

Зараз вважається, що в основі захворювання лежать генетичні, імунні, гормональні та екологічні фактори. На індивідуальну схильність до розвитку захворювання впливають різні механізми, що викликають рух клітин ендометрію або їх формування в неправильних місцях.

Найважливіші концепції розвитку ендометріозу включають:

• теорії руху клітин ендометрія

Однією з основних і найдавніших теорій, що пояснюють формування ендометріозу, є теорія ретроградних менструацій. Згідно з нею вважається, що під час менструації, крім правильного виведення відшаруваного ендометрію з тіла жінки, відбувається і т.зв. ретроградна менструація. Це явище руху менструальної крові разом з клітинами ендометрія по маткових трубах до очеревини.

Клітини ендометрію зберігають здатність виживати на новому місці, потім розмножуються і таким чином утворюють ендометріотичні вогнища.

Хоча теорія виглядає логічною, вона, безумовно, не є повним поясненням всього явища. За підрахунками, ретроградна менструація вражає до 90% менструаційних жінок. Можливо, додаткові фактори спричиняють розвиток деяких з них ендометріозу на цьому середовищі (частота захворювання оцінюється приблизно у 10% населення).

Зв'язок ендометріозу з менструальним застоєм підтверджується спостереженням збільшення частоти захворювання у пацієнтів з порушеннями відтоку (наприклад, в результаті вроджених аномалій репродуктивних органів).

Жінки з короткими менструальними циклами (що призводить до менструації частіше) також мають вищий ризик розвитку ендометріозу.

Існують також теорії про можливе поширення клітин ендометрію через кров або лімфу, що може пояснити утворення ендометріотичних вогнищ у більш віддалених місцях.

Операція може бути ще однією причиною зміщення клітин ендометрія. Типовим прикладом такого "механічного" перенесення ендометрія є ендометріоз шраму кесаревого розтину.

• теорія формування клітин ендометрія

На додаток до розмноження клітин через ретроградну менструацію, клітини ендометрія також можуть спонтанно формуватися в різних місцях. Він може мати місце в т.зв. метаплазія, тобто перетворення одного типу клітин в інший. Іншим запропонованим механізмом є утворення вогнищ ендометрію зі стовбурових клітин, які зберігають здатність трансформуватися в будь-який тип тканини.

• імунологічна теорія

Одним із ймовірних механізмів, що підвищує ризик ендометріозу із залишкової менструальної крові, є порушення роботи імунної системи. У нормально функціонуючому організмі залишки місячної крові повинні «очищатися» клітинами імунної системи. Порушення їхньої діяльності може збільшити ризик виживання клітин ендометрія в неправильному місці.

• генетична теорія

Наразі не виявлено жодного гена, відповідального за розвиток ендометріозу. Більш імовірно, що варіанти декількох різних генів матимуть вплив. Незважаючи на те, що результати тут нечіткі, участь генетичних факторів підтверджено в дослідженнях на однояйцевих близнюках. Виникнення ендометріозу у найближчих родичів (матерів, сестер) пов'язане з підвищеним ризиком розвитку захворювання.

• екологічна теорія

Фактори навколишнього середовища можуть зіграти додаткову роль у розвитку ендометріозу. Згідно з деякими дослідженнями, дієта з обмеженим вмістом червоного м’яса може зменшити ризик розвитку захворювання. У свою чергу, підвищений ризик може бути пов'язаний з впливом певних хімічних речовин (наприклад, діоксинів, які шкідливі для людини).

• теорія гормонів

Тканина ендометрію поза матки поводиться точно так само, як тканина в потрібному місці. Він зазнає циклічної реконструкції разом зі зміною концентрації статевих гормонів під час менструального циклу. Вважається, що гормональні фактори можуть впливати як на виживання клітин ендометрія в незвичних місцях, так і на їх здатність рости і розмножуватися.

Проф. Павел Блехарч

Проф. доктор хаб. п. мед. Павел Блехарц, фахівець з гінекологічної онкології з приватної клініки спеціалізованої лікарні SCM у Кракові (www.scmkrakow.pl). Вона займається діагностикою та хірургічним лікуванням новоутворень жіночих статевих органів та проведенням хіміотерапії у пацієнтів з цими новоутвореннями.

Важкий діагноз

Виявити ендометріоз не завжди легко, оскільки часто результати УЗД і навіть МРТ не є чіткими. Тому діагноз цього захворювання - це поєднання інтерв’ю з пацієнтом, клінічного обстеження та візуалізації. Якщо хвороба все ще невизначена, проводять тести на біомаркер сироватки крові.

Маркер Ca125 може бути підвищений у разі ендометріозу та раку яєчників. Його правильна інтерпретація зробить діагноз більш точним. Останнє обстеження в поєднанні з процедурою, яка дозволяє остаточно оцінити, що відбувається в малому тазу, - це лапароскопія.

У більш сумнівних випадках можна розглянути діагноз за допомогою терапії, тобто введення гормонального лікування, навіть якщо діагноз не визначений точно. Часто тоді досягається поліпшення стану пацієнта, оскільки біль зменшується. Це може свідчити про те, що ми справді мали справу з типом ендометріозу, який було важко діагностувати.

Цей метод добре працює для жінок, які не бачать виправдання для хірургічного втручання. Оптимальна ситуація, коли гістопатологічне дослідження (тобто дослідження хірургічного матеріалу кісти або зразка) підтверджує захворювання. Однак іноді, навіть тоді, наявність тканини ендометрія неможливо остаточно визначити. Потім остаточний діагноз ставлять на основі інтраопераційного зображення при лапароскопії, що є досить однозначним для досвідченого оператора.

Види ендометріозу; стадії захворювання

Для опису ендометріозу використовуються різні класифікаційні системи, наприклад, на основі локалізації або тяжкості уражень. Основний поділ включає три типи ендометріозу:

• ендометріоз очеревини

При очеревинній формі вогнища ендометріозу прикріплюються до поверхні очеревини, тонкої оболонки, що оточує органи черевної порожнини та тазу.

• ендометріоз яєчників

Ендометріоз яєчників найчастіше має форму кісти ендометрія. Клітини ендометрія, імплантовані всередину яєчника, ростуть і викликають місцеві щомісячні кровотечі, утворюючи таким чином кісти. Через характерний зовнішній вигляд їх вмісту їх називають шоколадними цистами. Кісти ендометрія найчастіше розташовуються в яєчниках, хоча вони можуть виникати і в інших місцях тазу або черевної порожнини.

• глибоко інфільтруючий ендометріоз

Останній тип ендометріозу глибоко інфільтруючий. У цьому варіанті тканина ендометрія виявляє високу проліферативну активність, проходить через очеревину та інфільтрується понад 5 мм за її поверхню. Інфільтрат може включати навколишні органи: сечовий міхур, сечоводи, пряму кишку та інші відділи кишечника.

З метою стандартизації методу опису прогресування захворювання було введено класифікацію ASRM (Американське товариство репродуктивної медицини). Це чотириступенева шкала, заснована на кількості, типі та розмірі ендометріотичних уражень, інфільтрації сусідніх тканин та наявності додаткових уражень (наприклад, спайок).

Ендометріоз за шкалою ASRM

• стадія I (мінімальна) - помітні незначні зміни (менше 5 мм), а в фаллопієвих трубах і яєчниках є неваскуляризовані спайки і вільні гіфи маткових труб
  
  
• II стадія (доброякісна) - зміни в яєчниках мають діаметр більше 5 мм, спайки вже з’являються між широкими зв’язками і яєчниками, а також в фаллопієвих трубах і яєчниках; вогнища ендометріозу спостерігаються також у прямо-маточній порожнині, з’являються кісти ендометрію (шоколадні)
  
  
• III стадія (середня) - широкі зв’язки (крижово-маточні) знаходяться в спайках з яєчниками або фаллопієвими трубами, спайки також трапляються в гіфах маткових труб, а в спайках яєчників є вогнища ендометріозу, в прямо-матковій порожнині
  
  
• IV стадія (важка) - матка нерухома, прикріплена в ретрофлексії і прикріплена до кишечника або зміщена назад. Кишечник знаходиться в спайках з очеревиною прямо-маточної порожнини, прямо-маткових зв’язок або ендометрія; спалахи ендометріозу з’являються в сечовому міхурі, апендиксі, піхві, шийці матки

Цікаво, що наведена класифікація оцінює лише просування змін у контексті їх зовнішнього опису. Однак це не перетворюється на ступінь симптомів, які відчувають пацієнти.

Ендометріоз 1 стадії може спричинити дуже інтенсивний біль, але трапляється так, що захворювання, яке є дуже запущеним за цією шкалою, не дає жодних симптомів. Стадія прогресування також не корелює з ризиком розвитку інших ускладнень захворювання, таких як, наприклад, безпліддя.

Симптоми ендометріозу

Одним з найбільш ранніх і найпоширеніших симптомів ендометріозу є біль в малому тазу.Зазвичай це причина, через яку пацієнт відвідує лікаря. Біль виникає головним чином під час менструації, але може також супроводжувати статевий акт (цей симптом називається диспареунією), сечовипускання або стілець. Біль найбільшої інтенсивності виникає під час глибоко інфільтруючого ендометріозу.

Спалахи ендометріозу поблизу сечового міхура або кишечника можуть ввести в оману сечовидільну або травну систему. Буває також так, що болі, викликані ендометріозом, іррадіюють в область хребта.

Біль є результатом як щомісячної кровотечі з вогнищ ендометріозу, так і викликаного ними запалення.

Запальна реакція, навпаки, призводить до утворення рубців і спайок, що може ще більше посилити біль. Додатковим механізмом його утворення є безпосереднє здавлення нервів імплантатами ендометрія.

Ще однією групою розладів, спричинених ендометріозом, є зміни в перебігу менструального циклу та проблеми з фертильністю. Іноді вони є єдиним симптомом захворювання.

Вважається, що ендометріоз призводить до безпліддя декількома різними способами.

По-перше, наявність ендометріотичних уражень у фаллопієвих трубах може перешкодити їм і тим самим запобігти заплідненню. Подібним чином, родючість обмежується спайками, спричиненими хворобами.

По-друге, ендометріоз, розташований в яєчниках, порушує їх нормальне функціонування і погіршує процес овуляції.

По-третє, ендометрій в неправильних місцях може змусити імунну систему «відкинути» цю тканину. Результатом таких імунних порушень можуть бути проблеми з імплантацією ембріона в стінку матки, а також збільшення частоти викиднів. Вважається, що ендометріоз зустрічається у 35-50% пацієнтів, які мають проблеми із завагітнінням.

Діагностика ендометріозу

Діагностика ендометріозу починається зі збору детальної історії хвороби. Просто опис недуг та симптомів, які зазнає пацієнт, може призвести до підозри лікаря щодо цього стану.

Потім проводиться гінекологічний огляд. Під час огляду із застосуванням спекул можуть бути видні вогнища ендометріозу, наприклад, у піхвовій стінці.

З іншого боку, пальпація (на дотик) може виявити хворобливість репродуктивного органу, аномальні грудочки, грудочки та ураження, що відповідають кістам ендометрію. Наявність останнього також може бути підтверджено дослідженнями зображень (трансвагінальне УЗД або, рідше, магнітно-резонансна томографія).

У разі підозри на глибоко інфільтруючий ендометріоз, розташований поблизу товстої кишки, додатково може бути проведене трансректальне УЗД.

Дослідницька лапароскопія, безумовно, найкращий і найточніший метод діагностики ендометріозу. Через черевну стінку вводяться спеціальні інструменти разом з мініатюрною камерою, яка дозволяє детально обстежити та оцінити спалахи захворювань.

Лапароскопія також дозволяє взяти біопсію, яку потім піддають мікроскопічному аналізу для підтвердження діагнозу. Також під час процедури можна використовувати хірургічні методи лікування ендометріозу.

Лікування ендометріозу

Оскільки механізми розвитку ендометріозу залишаються незрозумілими, причинно-наслідкове лікування захворювання досі недоступне.

Тому терапія спрямована на полегшення її наслідків та симптомів.

Пріоритетами лікування є:

• гальмування або усунення спалахів хвороб
• усунення болю
• відновлення родючості

Існує два основні терапевтичні шляхи: фармакологічний та оперативний. Обидва методи часто використовуються разом для посилення ефекту від лікування.

• фармакологічне лікування

Найважливішими групами препаратів, що застосовуються при ендометріозі, є знеболюючі, протизапальні та гормональні препарати. Останні призначені для зупинки менструацій та / або зменшення концентрації естрогенів в організмі. Таким чином, обмежується їх стимулююча дія на ендометрій, що сприяє зникненню вогнищ ендометріозу.

Цього ефекту можна досягти різними способами: придушенням функції яєчників (зазвичай комбінованими протизаплідними таблетками), посиленням ефекту прогестерону (який є антиестрогенним) або безпосереднім пригніченням утворення естрогенів.

Гормональні препарати, як правило, є терапією першої лінії. Якщо вона неефективна, може знадобитися хірургічне втручання.

Однак гормональна терапія не застосовується у пацієнтів, які мають проблеми із завагітнінням. Лікування безпліддя, пов’язаного з ендометріозом, найчастіше хірургічне (див. Нижче). Якщо це неефективно, можуть знадобитися допоміжні репродуктивні методи (наприклад, запліднення in vitro).

• хірургія

Тип та обсяг операції залежить від ступеня змін, а також віку та очікувань пацієнтів.

У випадку жінок, які планують вагітність, найважливішим аспектом є збереження їхньої фертильності. Тоді лікування є менш радикальним - вогнища ендометріозу видаляються таким чином, щоб мінімізувати пошкодження яєчників та інших органів репродуктивної системи. Під час операції також виділяються спайки для відновлення нормальної анатомії дітородного органу.

У наш час більшість процедур проводять за допомогою лапароскопічного методу. Це менш інвазивна процедура порівняно з операціями, що передбачають відкриття черевної стінки. Лапароскопія передбачає введення ендоскопа та інших спеціальних інструментів у черевну порожнину через невеликі розрізи.

Процедури, які проводяться пацієнтам, які не планують вагітність, можуть бути більш радикальними. Вони передбачають двостороннє видалення яєчників, іноді з видаленням матки (гістеректомія).

• Життя після видалення яєчників та матки

Більш широке хірургічне втручання також може знадобитися у пацієнтів з формою глибоко інфільтруючого ендометріозу. Висічення вогнищ захворювання може вимагати видалення уламків інших органів, наприклад, стінки сечового міхура або ділянки товстої кишки.

Незалежно від обраного методу лікування, ми повинні пам’ятати, що ендометріоз є хронічним захворюванням - незважаючи на початкову ефективність терапії, симптоми можуть повторюватися. Чим повніше видаляють ураження хвороби під час операції, тим більше шансів на тривале поліпшення.

Гормональне лікування зазвичай допомагає контролювати біль, але зазвичай доводиться застосовувати хронічно - спроби відміни часто асоціюються з рецидивом турбуючих симптомів.

Поки не будуть відомі точні причини ендометріозу, неможливо буде протидіяти механізмам, що лежать в основі захворювання.

На думку експерта

Проф. Павел Блехарч

Хірургічні методи

Вибір методу боротьби з ендометріозом залежить від кількох факторів: типу та тяжкості захворювання та наслідків, очікуваних пацієнтом.

Терапевтичний шлях болючого ендометріозу залежить від його форми. Кісти ендометрія яєчників розміром більше 4 см зазвичай видаляють хірургічним шляхом. Вибір методу - їх енуклеація малоінвазивним методом під час лапароскопії, оскільки ця проблема зазвичай вражає молодих жінок.

Цей прийом дозволяє зберегти або посилити фертильність, забезпечуючи при цьому хороший косметичний ефект. Лапароскопія також має перевагу перед процедурами відкритого методу, оскільки вона значно меншою мірою викликає утворення післяопераційних спайок. Вони можуть навіть погіршити фертильність жінки та спричинити біль, тому можливостей для них слід уникати.

У разі вогнищ ендометріозу на очеревині, тобто невеликих запальних імплантатів, застосовуються методи селективної деструкції. Ви можете виконувати ці процедури з використанням електричного струму або більш досконалим способом - аргоном або плазмою. Два останні методи вимагають більш досконалого обладнання, але сьогодні також використовуються на медичному ринку. Вони дозволяють досить поверхнево, не пошкоджуючи глибших структур, спалити дрібні вогнища, усуваючи джерело болю.

Більшою проблемою є усунення запущеної стадії захворювання, тобто глибоко інфільтруючий ендометріоз. Усунути такі зміни набагато складніше, оскільки це часто пов'язано з дуже великими хірургічними процедурами. Через розташування глибоко інфільтруючого ендометріозу в тазовому дні часто вимагає резекції частини кишечника.

Така процедура пов'язана з ризиком серйозних ускладнень, в тому числі витікання кишкового анастомозу, що в свою чергу може спричинити перитоніт. Це вимагає повторної операції та, як правило, стоми. Тому жінкам, симптомом ендометріозу яких є лише біль або які проходять лікування безпліддя, слід ретельно продумати рішення щодо такої процедури. Наслідки після операції іноді набагато серйозніші, ніж симптоми самої хвороби. Тоді варто розглянути інші, консервативні методи лікування.

Проф. доктор хаб. п. мед. Павел Блехарц, фахівець з гінекологічної онкології з приватної клініки спеціалізованої лікарні SCM у Кракові (www.scmkrakow.pl). Вона займається діагностикою та хірургічним лікуванням новоутворень жіночих статевих органів та проведенням хіміотерапії у пацієнтів з цими новоутвореннями.

Варто знати

Чи є рак ендометріозу? Факти та міфи про ендометріоз

Як уже згадувалося вище, імплантати слизової поводяться так само, як і слизова, від якої вони від'єдналися. Подібні, але не однакові. Простіше кажучи, під впливом гормональних змін протягом циклу клітини в імплантатах, як клітини ендометрію, ростуть, а потім відшаровуються під час менструації. Лущення супроводжується незначною кровотечею. Це означає, що кожного місяця, крім менструації, також відбувається якась паралельна «менструація», але поза порожниною матки. Оскільки кров з цих імплантатів не має природного виходу, вона утворює спайки, які продовжують рости з наступними менструаціями.

Ендометріоз - це не рак. Клітини імплантатів мають деякі особливості раку - вони викликають місцеве запалення. Імунна система повинна знищити їх, але вона не може впоратися з ними так само, як з раковими клітинами. З часом імплантати перетворюються на пухлини, які виробляють, як і пухлини, мережу кровоносних судин, через які вони живляться. Хоча існує більше аналогій, ця хвороба не є раком.

Рекомендована стаття:

І ти? Скільки ви знаєте про ендометріоз? Відкрийте для себе історії EndoWomen!

Бібліографія:

1. "Гінекологія та акушерство" Т.1 та 2, Гжегож Бреборович, Медичне видавництво PZWL, 2-е видання, Варшава 2017
2. "Гінекологія", т. 1 і 2., Збігнев Сломко, PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Варшава, 2008
3. Позиція групи експертів PTG щодо діагностики та лікування ендометріозу. Гінекол Пол. 2012, 83, 871-876, он-лайн доступ
4. "Ендометріоз все ще є проблемою" К. Мехедінту, М.Н. Plotogea, S. Ionescu, M. Antonovici, J Med Life. 2014 15 вересня; 7 (3): 349-357., Інтернет-доступ
5. "Ендометріоз: де ми і куди йдемо?" Greene, A., Lang, S., Kendziorski, J., Sroga-Rios, J., Herzog, T., & Burns, K. (2016). Репродукція, 152 (3), R63-R78., Інтернет-доступ

Про автора

Кшиштоф Бяложи Студент медичного факультету Collegium Medicum у Кракові, повільно потрапляючи у світ постійних викликів роботи лікаря. Її особливо цікавлять гінекологія та акушерство, педіатрія та медицина способу життя. Любитель іноземних мов, подорожей та гірських походів.

Прочитайте більше статей цього автора