Пренатальна хірургія - операції на плоді. Техніка процедур, ризик, ускладнення

Пренатальна хірургія - відносно молода галузь медицини. Його призначення - оперувати плід всередині вагітної матки. Такі процедури рятують йому життя або дають можливість уникнути важкої інвалідності після народження. Існує лише декілька типів захворювань та вроджених вад, які можна вилікувати методами пренатальної хірургії. Вибір цього методу лікування вимагає балансу потенційних переваг для плода та ризику ускладнень кожного разу. Як проводиться внутрішньоматкова операція? У яких випадках вони вказані? Які ускладнення?

Пренатальна хірургія, або операція на плоді, - відносно молода галузь медицини. Перші пренатальні оперативні втручання проводились на плодах тварин. Вони дозволили початково розробити хірургічні методики, які потім використовувались при лікуванні плодів людини.

Перша успішна внутрішньоматкова операція була проведена доктором Майклом Гаррісоном в 1981 році в Каліфорнії. Процедура полягала в імплантації спеціального катетера (так званого міхурово-амніотичного шунту), що забезпечує відтік сечі у плода з вродженим гідронефрозом.

З тих пір відбувається інтенсивний розвиток та вдосконалення хірургічних методів, що дозволяє отримувати все кращі та кращі результати, знижуючи ризик ускладнень.

Список захворювань, при яких використання пренатальної хірургії пов’язане з поліпшенням прогнозу, також поступово розширюється, порівняно з початком лікування лише після народження дитини.

Розвиток хірургії плода йде паралельно з постійним вдосконаленням методів пренатальної діагностики. Наявність кращих і кращих методів візуалізації плода дозволяє ранню і точну діагностику захворювань плода.

Розвиток пренатальної діагностики дозволяє поступово вводити критерії для розмежування тих випадків, коли внутрішньоутробне втручання є корисним.

Пренатальна хірургія: показання до лікування

В даний час більшість захворювань плода діагностуються під час пренатальних обстежень. Однак ви повинні знати, що лише деякі з них можуть і повинні лікуватися пренатальними методами хірургічної операції.

Внутрішньоматкове втручання здійснюється лише тоді, коли воно дає можливість отримати кращі результати, ніж здійснення постнатальної терапії.

То які умови включені до критеріїв включення для цього виду терапії?

• Маловоддя

Занадто мало амніотичної рідини є свідченням однієї з більш простих процедур пренатальної хірургії, так званої вливання навколоплідних вод. Він полягає в проколюванні навколоплідних западин спеціальною голкою та введенні відповідної кількості замісної амніотичної рідини.

Таким порівняно простим способом можна запобігти серйозним наслідкам олігогідрамніона, які включають напр. легенева гіпоплазія (недорозвинення).

Ця процедура є лише різновидом симптоматичного лікування, однак вона дозволяє продовжити вагітність і збільшує шанси на правильний розвиток плода.

• Дефекти нервової трубки

Однією з найпоширеніших вад пренатальної хірургії є оболонка мозку, яка є наслідком розщеплення хребта. У цьому стані хребет не закритий, спинний мозок залишається відкритим і піддається дії навколоплідних вод.

Наслідки дефекту дуже серйозні - вони включають, серед іншого гідроцефалія, параліч, розлади нервової системи.

Закриття щілини проводиться як на відкритій матці, так і за допомогою ендоскопічних методів (див. Розділ 3). Прогноз після операції залежить від локалізації грижі та ступеня ураження спинного мозку. Ви повинні пам’ятати, що хоча така операція зменшує наслідки розвитку дефекту, вона не гарантує повного одужання.

• Вади серця

Переважна більшість вроджених вад серця вимагає хірургічного втручання лише після народження дитини. Винятки для пренатальної хірургії включають, але не обмежуючись цим, захворювання клапанів, такі як сильне звуження легеневого або аортального клапана. Хірургічне втручання полягає в розширенні їх за допомогою стентів - крихітних трубочок, які пропускають кров.

• Дефекти сечовидільної системи

Обструктивна уропатія - це захворювання, при якому відтік сечі блокується. Це призводить до затримки сечі в нирках (гідронефроз) та олігогідрамніон (оскільки навколоплідні води утворюються із сечі плода). Хірургічна процедура, що передбачає імплантацію міхурово-амніотичного катетера, дозволяє стікати сечі та запобігає пошкодженню нирок.

• Вроджений кістозний аденоматоз легенів

Цей дефект зі складною назвою - це утворення великих кіст в легенях, що стискає нормальну паренхіму та гальмує їх фізіологічний розвиток. Внутрішньоматкове лікування передбачає імплантацію катетера (подібно до попереднього розділу), що дозволяє відтік вмісту кісти в амніотичну порожнину. Тоді легеня отримує додатковий простір, розширюється і може продовжувати розвиватися.

• Діафрагмальна грижа

Розвиток діафрагмальної грижі призводить до переміщення органів черевної порожнини через отвір у діафрагмі до грудної клітки. Здійснюється тиск на серце, середостінні структури та простір, де повинні розвиватися легені.

Пренатальне лікування цього дефекту передбачає розміщення надутого балона в трахеї, який блокує відтік рідини в легенях. Зупиняючи його, легені збільшуються в об’ємі, мають шанс «відсунути назад» органи черевної порожнини і мають більше шансів на правильний розвиток.

• Пухлини

Пренатальні операції з видалення пухлини проводяться, коли вони загрожують нормальному перебігу вагітності або життю плода. Це порівняно рідкісна ситуація.

Найчастіше оперовані пухлини - це крижові тератоми. Характерною їх особливістю є багата васкуляризація. Велика кількість крові, що перекачується в судини пухлини, створює додаткове навантаження на серце плода і в крайніх випадках може призвести до порушення кровообігу. Такі випадки вимагають хірургічного видалення пухлини.

• Синдром амніотичної смуги

Синдром амніотичної смуги створює ризик серйозних деформацій і навіть ампутації цілих кінцівок або їх дистальних фрагментів. Тут шматочки плодової оболонки обертаються навколо частин плода. Методи пренатальної хірургії дозволяють розрізати та видаляти смуги, дозволяючи плоду правильно розвиватися.

• Внутрішньоматкові переливання крові

Здача крові до пуповини плода була однією з перших пренатальних процедур. Основним показанням до внутрішньоутробного переливання крові була гемолітична хвороба новонародженого, спричинена серологічним конфліктом.

Наявна в даний час діагностика та профілактика серологічних конфліктів призвела до зменшення частоти внутрішньоутробних переливань крові. Однак вони як і раніше залишаються ефективним засобом лікування анемії новонароджених.

• Команда вкрасти

Перераховуючи показання до пренатальної хірургії, слід також згадати патологію вагітності близнюків, яка називається синдромом трансфузійної терапії близнюків (ТВТ).

Це захворювання розвивається під час одноразової вагітності та складається з порушень кровообігу плаценти. Результат - надмірне витікання крові до одного із плодів.

Плід "реципієнт" отримує великий об'єм крові, що створює ризик розвитку багатоводдя та недостатності кровообігу. У плода, що «здає», занадто мало крові.

Застосування лазерної коагуляції (закриття) судинних сполук дає можливість вилікувати обидва плоди приблизно в 60% випадків, і принаймні один із них у понад 80% випадків.

Пренатальна хірургія - курс і методи лікування

У галузі пренатальної хірургії існує кілька методик проведення процедур. Кожен з них характеризується різним спектром застосування та різним ризиком післяопераційних ускладнень.

В даний час спостерігається тенденція відмови від великих хірургічних процедур та посилення акценту на методах фетоскопічної та малоінвазивної хірургії. Основні процедури операції на плоді включають:

• Операції на відкритій матці

Перші пренатальні оперативні втручання були проведені після лапаро- та гістеротомії (розрізання черевних та маткових шкірних покривів) вагітної.

Після доступу до плода процедуру провели, потім замінили відсутні амніотичну рідину, зашили матку і закрили черевну стінку. Це була велика операція з ризиком кількох значних ускладнень. В даний час цей тип процедур проводиться все рідше і поступово замінюється менш інвазивними методами.

Основні проблеми, пов’язані з цим видом хірургічного втручання, включають значне збільшення ризику передчасних пологів та необхідність проведення кесаревого розтину (як під час післяпологових пологів, так і всіх наступних). Операції, що вимагають гістеротомії, зазвичай проводяться між 20 і 30 тижнями вагітності.

• Фетоскопічна хірургія

Зважаючи на масштаби та ризик ускладнень відкритих маткових процедур, шукали нові, менш інвазивні хірургічні методи.

Технологічний розвиток дозволив розробити методи фетоскопічної хірургії, тобто ендоскопічної хірургії плода. Вони дають змогу виконувати процедури за допомогою спеціальних дзеркал, введених у живіт матері.

Плід візуалізується за допомогою комбінації зображень з камер, встановлених в кінці дзеркала, та додаткових оглядів ультразвукового апарату.

Фетоскопічна операція пов’язана з меншим ризиком передчасних пологів та періопераційної інфекції.

Це також дозволяє вагітній жінці швидше одужати.

Ця техніка вимагає присутності кваліфікованого персоналу.

Також слід пам’ятати, що не всі дефекти можна виправити ендоскопічно. В даний час одним із найпоширеніших застосувань фетоскопічної хірургії є порушення плацентарного кровообігу (наприклад, синдром крадіжки - див. Пункт 2).

• Голкові техніки

Найменш інвазивні процедури включають втручання, що проводяться голкою під постійним контролем візуалізаційних тестів (як правило, УЗД). Ця техніка використовується, серед інших. для збору або введення навколоплідних вод (амніоцентез / амніоцентез) та для внутрішньоутробного переливання крові.

Пренатальна хірургія - що далі?

Пренатальна хірургія - єдине втручання, яке дозволяє повністю відновити плід лише в декількох випадках. Набагато частіше внутрішньоматкова операція є першим із багатьох етапів лікування.

Основною метою пренатальних процедур є забезпечення вагітності та підготовка плода до подальших етапів терапії.

Хорошим прикладом є дефекти сечовидільної системи, при яких пренатальна імплантація міхурово-амніотичного катетера є тимчасовим рішенням, що забезпечує правильний розвиток нирок та запобігає незворотні ускладнення.

Остаточна корекція анатомічного дефекту, що є причиною порушення відтоку сечі, проводиться після народження.

Пренатальна хірургія - переваги проти ризик

Показання до пренатальної хірургії, перелічені в пункті 2, свідчать про широкий спектр її застосування при різних типах вроджених захворювань. Однак ви повинні знати, що лише деякі випадки дефекти можуть бути оперовані внутрішньоматково.

Рішення про право претендувати на таку процедуру приймає група фахівців (гінеколог-акушер, неонатолог, генетик, анестезіолог) у тісній консультації з матір’ю дитини.

Безпека та охорона здоров’я вагітної жінки завжди є пріоритетом. Необхідно ретельно проаналізувати ризик можливих ускладнень як при вагітності, що триває, так і в майбутньому.

Особливою проблемою є також застосування методів пренатальної хірургії при неповнолітніх дефектах, де визначення допустимого обмеження ризику може бути дуже складним рішенням.

Майбутнє пренатальної хірургії

Поступовий розвиток пренатальної хірургії породжує питання про майбутнє та напрямок її розвитку. Чи будуть проводитись операції на плоді в будь-якій польській лікарні? Які шанси на те, що все більше станів та вроджених вад травмуються для такого лікування?

Апаратні та технологічні досягнення дуже швидкі. Однак для того, щоб мати можливість повною мірою використати цей потенціал, необхідно відповідати фінансовим витратам та постійно підвищувати кваліфікацію медичного персоналу. Існує також потреба у високоякісних клінічних випробуваннях, що визначають стандарти використання пренатальної хірургії при певних групах захворювань.

Незважаючи на технічний прогрес, прийняття рішень щодо хірургічного пренатального лікування вимагає великої обережності та обережності. Досі існує пошук способів уникнути найпоширенішого ускладнення цих процедур, а саме передчасних пологів.

Поки не будуть розроблені повністю ефективні методи її профілактики, використання пренатальної хірургії буде залишатися (за невеликими винятками) обмеженим лікуванням летальних дефектів.

Найбільші перспективи розвитку спостерігаються в малоінвазивних методиках, що знижують ризик ускладнень як матері, так і плода.

Бібліографія:

1. Хірургія на плоді людини: майбутнє, Алан В. Флейк, Фізіологічний журнал, том 547, лютий 2003 р., Сторінки 45-51
2. Досягнення хірургії плода, Д. А. Л. Педрейра, Ейнштейн (Сан-Паулу), том 14, No 1, Сан-Паулу, січень / березень. 2016 рік
3. "Пренатальна терапія - сучасні можливості" Кшиштоф Прейс, https://podyawodie.pl
4. Внутрішньоутробна хірургія - сучасний стан техніки - частина II, Piotr Wójcicki, Piotr Drozdowski, Karolina Wójcicka, Med Sci Monit, 2011; 17 (12): RA262-270

Про автора

Кшиштоф Бяложи Студент медичного факультету Collegium Medicum у Кракові, повільно потрапляючи у світ постійних викликів роботи лікаря. Її особливо цікавлять гінекологія та акушерство, педіатрія та медицина способу життя. Любитель іноземних мов, подорожей та гірських походів.

Прочитайте більше статей цього автора